時(shí)間：2025-12-20 16:48:19編輯：zqh
在医疗健康领域，医联随着人工智能技术的控费飞速发展，AI辅助诊断与治疗方案优化正逐步成为现实。测试近期，表现医联MedGPT会员版系统的惊艳测试报告，深入对比了病例原始记录与测试分析记录，累计探讨MedGPT在未来医疗控费的应用场景，展示了MedGPT在治疗和用药方案方面的显著成效。特别是其超高的诊断正确率，以及MedGPT推荐的治疗和用药方案带来的控费能力全面提升，为医保控费、商保控费以及降低个人医疗费用的可能带来了新的曙光。
当前，国家医保局推行的DRG/DIP付费2.0版分组方案落地实施，改革目标旨在引导医疗机构向低成本、高效率、WhatsApp%E3%80%90+86%2015855158769%E3%80%91tsc%20engine%20hoist高质量的“价值医疗”转变。商业医疗险公司可以通过与医疗机构的合作，共同推动医疗资源的优化配置和医疗服务质量的提升。而MedGPT在医保控费背景下为医生提供了多方面的价值，包括提升诊疗效率与准确性、优化医疗资源配置、促进医患沟通以及推动医疗技术创新等。这些功能也将有助于国家医保和商业保险公司更好的控制醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、患者、國家醫(yī)保、商業(yè)保险多方共贏的局面。
MedGPT帮助患者节省八成诊疗费
本次测试共收集了102个线下医院的真实病例，涉及84个不同疾病，其中17个疾病拥有2-3个不同的病例，确保了测试数据的多样性和代表性。测试人员记录修改后的诊断和治疗和用药方案的价格，计算治疗和用药方案贵了还是省了。
在具体病例中，MedGPT都能提供精准的诊断和合理的治疗方案。例如，在某个病例中，MedGPT可能会根据患者的具体症状（如尿频、尿痛、下腹疼痛等）和检查结果（如尿液分析）来制定治疗方案，推荐使用适当的抗生素和合理的治疗费用，从而达到治疗效果并降低患者的经济负担。
同样，在扁桃体炎等病例中，MedGPT也能根据患者的具体情况和检查结果来制定个性化的治疗方案。这些方案不仅考虑了疾病的诊断和治疗，还兼顾了患者的经济承受能力和药物的副作用等因素，为患者提供了更加全面和贴心的医疗服务。
测试结果显示，MedGPT在诊断方面的表现令人瞩目。按疾病计算，正确率高达81%，显示出MedGPT在疾病识别上的强大能力。
使用MedGPT推荐的药物方案，其节约效果尤为显著。在数百个病例中，有80%以上的病例使用MedGPT推荐的用药方案，其价格较线下实际费用节省了近80%，平均节约比例为79%，显示出MedGPT在优化治疗方案、降低患者经济负担方面的巨大潜力。
此外，治疗某疾病的线下总价格为17471元，而使用MedGPT推荐的用药方案的总价格2821元，使用MedGPT帮助患者省了14650元，总价格仅占线下总价格的16%，这一数据直观地反映了MedGPT在医保控费或个人医疗费用节省方面的积极作用。
目前，MedGPT對(duì)于節(jié)省費(fèi)用的價(jià)值和功能仍需要測試，不過其展現(xiàn)出來的控費(fèi)價(jià)值已經(jīng)足夠驚艷，這正好也與當(dāng)下國家醫(yī)保基金推行DRG/DIP支付的目標(biāo)不謀而合，與商業(yè)保险公司控制賠付率的目標(biāo)異曲同工。
MedGPT帮助商保降低赔付率
通常商業(yè)保险公司的醫(yī)療險(xiǎn)是在居民醫(yī)保報(bào)銷后，再以一定比例來報(bào)銷的。具體報(bào)銷比例和范圍會(huì)根據(jù)醫(yī)療險(xiǎn)的保险條款和合同約定而有所不同。一般來說，醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)覆蓋一些居民醫(yī)保不報(bào)銷或者報(bào)銷比例較低的項(xiàng)目，比如一些高端的醫(yī)療檢查、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用等。
以上述測試為例，治療某疾病的線下總價(jià)格為17471元。假設(shè)一位患者購買了某家保险公司的門診險(xiǎn)，報(bào)銷比例為80%。基本醫(yī)保能夠報(bào)銷60%（各地醫(yī)保報(bào)銷比例不同），在沒有起付線的情況下，基本醫(yī)保支付10483元，個(gè)人自付6988元，經(jīng)商業(yè)保险公司門診險(xiǎn)報(bào)銷5591元后，個(gè)人需要自付1397元。
而依據(jù)MedGPT推薦的治療和用藥方案，為患者平均節(jié)約79%費(fèi)用的能力后，總費(fèi)用為2821元。基本醫(yī)保只需要支付1692元，商業(yè)保险公司只需要支付903元，個(gè)人僅自付226元。
經(jīng)MedGPT推薦的治療和用藥方案，基本醫(yī)保節(jié)省8791元，商業(yè)保险公司節(jié)省4688元，個(gè)人節(jié)省1171元。
一般來說，門診險(xiǎn)的價(jià)格在幾百元到上千元不等。假設(shè)患者購買的門診險(xiǎn)價(jià)格為1200元，如果沒有MedGPT的助力，在不算獲客成本的情況下，該商業(yè)保险公司至少虧損4391元。而在MedGPT的助力下，該保险公司在這個(gè)客戶的業(yè)務(wù)上成功實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。
未来，MedGPT可实现的功能不止于此。
由于深入到各個(gè)疾病的醫(yī)療場景，MedGPT可以分析海量的醫(yī)療記錄、診斷報(bào)告和患者病史，幫助保险公司更準(zhǔn)確地評(píng)估每個(gè)投保人的健康風(fēng)險(xiǎn)。通過深度學(xué)習(xí)和自然語言處理技術(shù)，MedGPT能夠識(shí)別出潛在的健康問題和風(fēng)險(xiǎn)因素，從而幫助保险公司制定更合理的保費(fèi)和保险條款。
MedGPT可以自动化处理理赔申请中的常规任务，如文档审核和初步评估，提高理赔处理的效率和准确性。快速的理赔处理不仅可以提升客户满意度，还能减少因延误或错误处理而导致的赔付成本。
通過與投保人互動(dòng)，MedGPT可以提供個(gè)性化的健康建議和指導(dǎo)，幫助投保人預(yù)防疾病、管理慢性病，從而降低未來的健康風(fēng)險(xiǎn)。這不僅有助于降低賠付率，還能提升保险公司的品牌形象和客戶忠誠度。
基于生成式AI的信息獲取能力和推理能力，MedGPT可以對(duì)歷史賠付數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，發(fā)現(xiàn)賠付趨勢和模式，為保险公司提供數(shù)據(jù)支持，以制定更有效的風(fēng)險(xiǎn)管理策略。基于數(shù)據(jù)分析的預(yù)測模型可以幫助保险公司預(yù)測未來的賠付情況，從而提前做好準(zhǔn)備，降低賠付壓力。
MedGPT助力医患保多方共赢
由于商業(yè)保险公司是基于基本醫(yī)保支付外的自付部分進(jìn)行賠付，DRG/DIP支付在節(jié)省了基本醫(yī)保基金的同時(shí)，也為商業(yè)保险和個(gè)人醫(yī)療支出的降低起到?jīng)Q定性作用。
在DRG/DIP付费模式下，医保控费的目标，无形之中给医院和临床医生形成了压力。因此临床医生需要技术“外挂”，患者也需要更好地理解DRG/DIP为自身疾病健康诊疗所带来的价值，新的医保支付方式必然会给旧的支付体系带来挑战，患者的就医体验也会有巨大的改变。
为了控制费用，医保政策可能会对某些高费用或非必需的医疗项目和服务进行限制或排除，这可能导致患者在就医时面临选择受限的情况，影响患者的治疗体验和满意度。部分患者还会担心，医保控费会导致医疗机构为了降低成本而降低服务质量，如减少检查项目、缩短住院时间等，从而影响治疗效果和康复进程。
一直以来，医患之间的沟通，是摆在医疗机构面前的一道难题。医生每天面对大量排队等待就医的病人，无法对每个患者详细讲述诊疗建议和支付建议。
而在DRG支付的大背景下，医生和患者之间的沟通可能更加重要。医生需要向患者解释治疗方案的选择依据、费用情况及医保政策，而患者也需要更积极地参与治疗决策过程，共同寻找性价比最高的治疗方案。
在医保控费过程中，增强患者就医透明度是重要的一环。MedGPT可以通过提供详细的治疗方案说明和费用预测，让患者更加清晰地了解自己的病情、治疗方案以及可能的费用支出。这有助于患者做出更为明智的就医决策，避免因信息不对称而导致的医疗费用增加。
医生可以借助MedGPT的智能分析结果，更为直观地向患者解释病情、治疗方案以及费用情况，增强患者的信任感和满意度。同时，患者也可以通过MedGPT提供的平台向医生提出疑问和反馈，形成更加良好的医患互动关系。
對(duì)于患者而言，高昂的醫(yī)療費(fèi)用一直是沉重的負(fù)擔(dān)，DRG/DIP支付方在降低基本醫(yī)保基金支付的同時(shí)，也會(huì)大幅降低個(gè)人的支付費(fèi)用，商業(yè)保险公司也會(huì)因此而大大獲益。
在本輪測試中，由于MedGPT的使用，超過八成的病例都實(shí)現(xiàn)了顯著的費(fèi)用節(jié)約，這對(duì)于緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力、提高就醫(yī)滿意度具有重要意義。未來，隨著MedGPT技術(shù)的不斷成熟和普及，將有更多患者受益于這一創(chuàng)新成果。與此同時(shí)，國家醫(yī)保基金、商業(yè)保险公司也將整體降低賠付率，節(jié)省下來的國家醫(yī)保基金和商業(yè)保险資金，將會(huì)大幅提升更多病種、更廣泛人群的保障覆蓋率，整體實(shí)現(xiàn)更好的社會(huì)福利保障。
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